As Parafilias são caracterizadas por anseios, fantasias ou comportamentos sexuais recorrentes e intensos que envolvem objetos, atividades ou situações incomuns e causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Os Transtornos da Identidade de Gênero caracterizam-se por uma forte identificação sexual com o gênero oposto, acompanhada por desconforto persistente com o próprio sexo atribuído.
O Transtorno Sexual Sem Outra Especificação é incluído para a codificação de transtornos do funcionamento sexual não classificáveis em qualquer das categorias específicas. Cabe notar que as noções de desvio, padrões de desempenho sexual e conceitos de papel apropriado para o gênero podem variar entre as culturas.
Características Diagnósticas
As características essenciais de uma parafilia consistem de fantasias, anseios sexuais ou comportamentos recorrentes, intensos e sexualmente excitantes, em geral envolvendo
1) objetos não-humanos;
2) sofrimento ou humilhação, próprios ou do parceiro, ou
3) crianças ou outras pessoas sem o seu consentimento, tudo isso ocorrendo durante um período mínimo de 6 meses (Critério A). Em alguns indivíduos, as fantasias ou estímulos parafílicos são obrigatórios para a excitação erótica e sempre incluídos na atividade sexual. Em outros casos, as preferências parafílicas ocorrem apenas episodicamente (por ex., talvez durante períodos de estresse), ao passo que em outros momentos o indivíduo é capaz de funcionar sexualmente sem fantasias ou estímulos parafílicos. O comportamento, os anseios sexuais ou as fantasias causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério B).
A imaginação parafílica pode ser posta em ação com um parceiro sem o seu consentimento de modo a causar-lhe danos (como no Sadismo Sexual ou na Pedofilia), podendo o indivíduo estar sujeito à detenção ou prisão. As ofensas sexuais contra crianças constituem uma parcela significativa dos atos sexuais criminosos, sendo que os indivíduos com Exibicionismo, Pedofilia e Voyeurismo perfazem a maioria dos agressores sexuais presos. Em algumas situações, a ação sob a influência da imaginação parafílica pode acarretar ferimentos auto-infligidos (como no Masoquismo Sexual). Os relacionamentos sociais e sexuais podem ser prejudicados se as outras pessoas consideram vergonhoso ou repugnante o comportamento sexual incomum ou se o parceiro sexual do indivíduo recusa-se a cooperar com suas preferências sexuais incomuns. Em alguns casos, o comportamento incomum (por ex., atos exibicionistas ou coleção de fetiches) pode tornar-se a principal atividade sexual na vida do indivíduo. Esses indivíduos raramente buscam auxílio por sua própria conta, geralmente chegando à atenção dos profissionais de saúde mental apenas quando seu comportamento provocou conflitos com parceiros sexuais ou com a sociedade.
As Parafilias aqui descritas são condições especificamente identificadas por classificações anteriores. Elas incluem Exibicionismo (exposição dos genitais), Fetichismo (uso de objetos inanimados), Frotteurismo (tocar e esfregar-se em uma pessoa sem o seu consentimento), Pedofilia (foco em crianças pré-púberes), Masoquismo Sexual (ser humilhado ou sofrer), Sadismo Sexual (infligir humilhação ou sofrimento), Fetichismo Transvéstico (vestir-se com roupas do sexo oposto) e Voyeurismo (observar atividades sexuais). Uma categoria residual, Parafilia Sem Outra Especificação, inclui outras Parafilias encontradas com menor freqüência. Não raro, os indivíduos têm mais de uma Parafilia.
Procedimentos de Registro
As Parafilias são diferenciadas com base no foco parafílico característico. Entretanto, se as preferências sexuais do indivíduo satisfazem os critérios para mais de uma Parafilia, todas devem ser diagnosticadas. Os códigos e termos diagnósticos são os seguintes: 302.4 Exibicionismo, 302.81 Fetichismo, 302.89 Frotteurismo, 302.2 Pedofilia, 302.83 Masoquismo Sexual, 302.84 Sadismo Sexual, 302.82 Voyeurismo, 302.3 Fetichismo Transvéstico e 302.9 Parafilia Sem Outra Especificação.
Características e Transtornos Associados
Características descritivas e transtornos mentais associados. O estímulo preferido, mesmo dentro de determinada Parafilia, pode ser altamente específico. Os indivíduos que não dispõem de um parceiro consensual com quem possam atuar suas fantasias podem recorrer aos serviços da prostituição ou atuar suas fantasias contra a vontade de suas vítimas. Os indivíduos com uma Parafilia podem escolher uma profissão ou desenvolver um passatempo ou trabalho voluntário que os coloque em contato com o estímulo desejado (por ex., vender sapatos ou roupas íntimas femininas [Fetichismo], trabalhar com crianças [Pedofilia] ou dirigir uma ambulância [Sadismo Sexual]. Eles podem ver, ler, comprar ou colecionar seletivamente fotografias, filmes e textos que enfocam seu tipo preferido de estímulo parafílico. Muitos indivíduos com esses transtornos afirmam que o comportamento não lhes causa sofrimento e que seu único problema é a disfunção sexual resultante da reação de outras pessoas a seu comportamento. Outros relatam extrema culpa, vergonha e depressão pela necessidade de se envolverem em uma atividade sexual incomum que é socialmente inaceitável ou que eles próprios consideram imoral. Existe, freqüentemente, um prejuízo da capacidade de ter uma atividade sexual recíproca e afetuosa, podendo ocorrer Disfunções Sexuais. Distúrbios da personalidade também são freqüentes, podendo ser suficientemente severos para indicar um diagnóstico de Transtorno da Personalidade. Sintomas depressivos podem desenvolver-se em indivíduos com Parafilias, podendo acompanhar-se de um aumento da freqüência e intensidade do comportamento parafílico.
Achados laboratoriais associados
A pletismografia peniana tem sido usada no contexto de pesquisas para avaliar várias Parafilias, medindo a excitação sexual de um indivíduo em resposta a estímulos visuais e auditivos. A confiabilidade e a validade deste procedimento na avaliação clínica não foram bem estabelecidas, e a experiência clínica sugere que os sujeitos podem simular uma resposta, manipulando imagens mentais.
Condições médicas gerais associadas
O sexo freqüente e desprotegido pode acarretar infecções ou a transmissão de uma doença sexualmente transmissível. Comportamentos sádicos ou masoquistas podem provocar ferimentos, que variam desde leves até ameaçadores à vida.
Características Específicas à Cultura e ao Gênero
O diagnóstico de Parafilias entre as várias culturas ou religiões é complicado pelo fato de que aquilo que é considerado um desvio em um contexto cultural pode ser mais aceitável em outro. Exceto pelo Masoquismo Sexual, em que a proporção entre os sexos está estimada em 20 homens para cada mulher, as demais Parafilias quase nunca são diagnosticadas em mulheres, embora alguns casos tenham sido relatados.
Prevalência
Embora as Parafilias raramente sejam diagnosticadas em contextos clínicos gerais, o amplo mercado da pornografia e da parafernália parafílica sugere que sua prevalência na comunidade tende a ser maior. Os problemas apresentados com maior freqüência em clínicas especializadas no tratamento de Parafilias são Pedofilia, Voyeurismo e Exibicionismo. O Masoquismo Sexual e o Sadismo Sexual são vistos com uma freqüência muito menor. Aproximadamente metade dos indivíduos com Parafilias vistos em clínicas é casada.
Curso
Certas fantasias e comportamentos associados com Parafilias podem iniciar na infância ou nos primeiros anos da adolescência, mas tornam-se mais definidos e elaborados durante a adolescência e início da idade adulta. A elaboração e revisão das fantasias parafílicas pode continuar ao longo de toda a vida do indivíduo. Por definição, as fantasias e os anseios associados com esses transtornos são recorrentes. Muitos indivíduos relatam que as fantasias estão sempre presentes, mas que existem períodos em que a freqüência das fantasias e a intensidade dos anseios variam substancialmente. Os transtornos tendem a ser crônicos e vitalícios, mas tanto as fantasias quanto os comportamentos freqüentemente diminuem com o avanço da idade em adultos. Os comportamentos podem aumentar em resposta a estressores psicossociais, em relação a outros transtornos mentais ou com o aumento das oportunidades de envolvimento na Parafilia.
Diagnóstico Diferencial
Uma Parafilia deve ser diferenciada do uso não-patológico de fantasias sexuais, comportamentos ou objetos como estímulo para a excitação sexual em indivíduos sem Parafilia. Fantasias, comportamentos ou objetos são parafílicos apenas quando levam a sofrimento ou prejuízo clinicamente significativos (por ex., são obrigatórios, acarretam disfunção sexual, exigem a participação de indivíduos sem seu consentimento, trazem complicações legais, interferem nos relacionamentos sociais).
Em casos de Retardo Mental, Demência, Alteração da Personalidade Devido a uma Condição Médica Geral, Intoxicação com Substância, Episódio Maníaco ou Esquizofrenia, pode haver uma redução do julgamento, habilidades sociais ou controle dos impulsos que, em casos raros, leva a um comportamento sexual incomum. Isto pode ser diferenciado de uma Parafilia pelo fato de que o comportamento sexual incomum não é o padrão preferido ou obrigatório do indivíduo, os sintomas sexuais ocorrem exclusivamente durante o curso desses transtornos mentais, e os atos sexuais incomuns tendem a ser isolados, ao invés de recorrentes, geralmente iniciando em uma idade mais tardia.
As Parafilias individuais podem ser distinguidas com base nas diferenças entre o foco parafílico característico. Entretanto, se as preferências sexuais do indivíduo satisfazem os critérios para mais de uma Parafilia, todas podem ser diagnosticadas. O Exibicionismo deve ser distinguido da micção em local público, que ocasionalmente é oferecida como explicação para o comportamento. O Fetichismo e o Fetichismo Transvéstico freqüentemente envolvem artigos do vestuário feminino. No Fetichismo, o foco da excitação sexual situa-se na própria peça de vestuário (por ex., calcinhas), enquanto no Fetichismo Transvéstico a excitação sexual vem do ato de vestir as roupas do sexo oposto. O uso de roupas do sexo oposto, que está presente no Fetichismo Transvéstico, pode também ocorrer no Masoquismo Sexual. No Masoquismo Sexual, é a humilhação de ser forçado a vestir roupas do sexo oposto, não as roupas em si, o foco da excitação sexual.
O transvestismo pode estar associado com disforia quanto ao gênero. Se alguma disforia quanto ao gênero está presente, mas não são satisfeitos todos os critérios para Transtorno da Identidade de Gênero, o diagnóstico é de Fetichismo Transvéstico, Com Disforia Quanto ao Gênero. Os indivíduos devem receber o diagnóstico adicional de Transtorno da Identidade de Gênero se sua apresentação satisfaz todos os critérios para Transtorno da Identidade de Gênero.